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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-0689

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2018-130151

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc.

Adresse: 2920 Matheson Blvd. East

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5J4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-JUL-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

07-JUL-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26642      ARLA No de la demande d'homologation 2015-0085      EPA No d'homologation.

Nom du produit: MUSKOL INSECT REPELLENT AEROSOL

  • Matière active
    • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product is an insect repellent, so the consumer sprayed it on herself, and accidentally sprayed the product in her eye.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Douleur de l'oeil
    • Symptôme - Yeux enflés

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

This spontaneous case was reported by a consumer and describes the occurrence of EYE SWELLING ("her eye is swollen") and EYE PAIN ("it is painful") in a female patient who received MUSKOL INSECT REPELLENT AEROSOL cutaneous spray. Other product or product use issues identified: ACCIDENTAL EXPOSURE TO PRODUCT "accidentally got Muskol spray in her eye" On 7-JUL-2018. On an unknown date, the patient started Muskol Insect Repellent Aerosol at an unspecified dose and frequency. On an unknown date, the patient experienced EYE SWELLING and EYE PAIN. At the time of the report, the EYE SWELLING and EYE PAIN had not resolved. The reporter provided no causality assessment for EYE PAIN and EYE SWELLING with Muskol Insect Repellent Aerosol.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.