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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-6684

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-54714974

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-NOV-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-139

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD PLUS FLEA & TICK COLLAR FOR CATS&KITTENS-WHITE COLLA

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 1.02 %
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 14.55 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-83

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK COLLAR FOR CATS AND KITTENS - PURPLE SAFE

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 14.55 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-78

Nom du produit: HARTZ ULTRA GUARD FLEA &TICK POWDER FOR CATS

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 3.3 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1674-2596

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD PLUS HOME FOGGER

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .16 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .1 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .05 %
    • PYRIPROXYFEN
      • Garantie/concentration .1 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1723-2596

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD RID FLEA & TICK SHAMPOO FOR CATS

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .479 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .3 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .15 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Poudre

Autre (préciser)

collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

18

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Perte de poids
  • General
    • Symptôme - Cachement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Decreased fecal output

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-54714974 - The reporter, a pet owner, indicates an exposure to multiple pesticide products including collars, shampoos, foggers and powders containing the active ingredients tetrachlorvinphos, (s)-methoprene, piperonyl butoxide, pyriproxyfen, N-octyl bicycloheptene dicarboximide, pyrethrins, and (S-(R*,R*))-4-Chloro-alpha-(1-methylethyl)benzeneacetic acid, cyano(3-phenoxyphenyl)methyl ester. Starting seven months before the day of initial contact with the registrant, the reporter individually applied the five different pesticide products to his 13-year-old, 18-pound, male, domestic shorthair cat. An unknown amount of time later, the cat developed anorexia, weight loss, hiding behavior, and decreased fecal output. The reporter indicated the cat died five days before the day of initial contact. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici