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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-6141

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2272874

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-JUL-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

11-JUL-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 4822-167

Nom du produit: OFF! Deep Woods Insect Repellent V 6oz

  • Matière active
    • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)
      • Garantie/concentration 25 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Sang
    • Symptôme - Coagulopathie
  • General
    • Symptôme - Oedème
  • Peau
    • Symptôme - Érythème
    • Symptôme - Irritation de la peau
    • Symptôme - Prurit
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Cellulitis

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/17/2018 Caller applied the product to her lower legs on 7/11/2018 while camping. The next day, she noticed that her legs had dermal irritation, redness, swelling, and were warm to the touch. She washed her legs when she noticed the symptoms. 7/24/2018 Call back to the original caller for follow up. Caller was seen at her primary physician's office on 7/18/2018 where she was advised to go to the emergency room. She had an ultrasound completed on one leg which showed a blood clot. She was prescribed Keflex for cellulitis and started on Eliquis for the blood clot. She told the doctor about product use, and the doctor did not feel her symptoms were related to product use. Blood work was performed at the emergency room, but she is unaware of the results. Her legs are painful and stinging today. She has been elevating her legs at home and using warm and cold compresses. She has a follow up appointment with her physician on 7/26/2018. She has itching from the knee down to the top of her foot. She has been taking Hydroxyzine that was a previously prescribed medication. 7/27/2018 Call back to the original caller for follow up. Caller saw her doctor yesterday, and was told that the product did not have anything to do with her symptoms. She was put on Eliquis to prevent blood clots and Lasix to reduce the swelling in her legs. The doctor said she does not have cellulitis.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Any relationship between the use of this product and the delayed development of the complications reported in this case is inconceivable and lacks biological plausibility. The differential diagnosis for a skin or allergic condition of this nature includes multiple potential etiologies. Targeted allergy testing would be required before concluding that this product may be the causative agent. Additionally a physician who examined here stated that there was no relationship tween her use of the product and the symptoms noted. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.