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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-4768

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 9242018

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): KUUS INC.

Adresse: 450 TAPSCOTT RD., UNIT 5, 6

Ville: SCARBOROUGH

État: ONTARIO

Pays: CANADA

Code postal /Zip: M1B 1Y4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-SEP-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 31946      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: MOSQUITO SHIELD PIACTIVE INSECT REPELLENT I -BOV

  • Matière active
    • ICARIDIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Customer said she developed a bad rash from using PiACTIVE MS0022 BOV. The customer had previously used the PiACTIVE travel size pump spray MS0025 with no issues. She had used the product (MS0022) on her children and husband and they did not have a reaction. She asked if there were any ingredient differences between the two products. She was told that both products (MS0022 AND MS0025) have identical ingredients.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Rougeurs de la peau
    • Symptôme - Éruption cutanée
    • Symptôme - Inflammation de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The outcome- the customer required prescription strength allergy meds to deal with the inflammation of the rash.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The rash progressed daily without continued use, until prescription strength allergy meds were taken. The custtomer did not have any known allergies before this incident and the customer had used an identical product MS0025 without incident or reaction.