Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-4686
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2018BS022
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer inc
Adresse: 2920 Matheson Blvd
Ville: Mississaugua
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L4W 5R6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-JUN-18
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
04-JUN-18
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29777
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: K9 advantix II Small Dog
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- PERMETHRIN
- PYRIPROXYFEN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
.4
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On 04-Jun-2018, a 1.4 year old, 4 pound, neutered, female, Yorkshire Terrier canine, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was administered 1 tube of Advantix (non - US Registered Product) (Imidacloprid - Permethrin) topically by the owner. June 7/18 - Spoke with owner June 6/18 - On May 3/18 and June 4/18 1 tube of K9 advantix II small dog Lot# KP0BK60/KP0BJBR was applied to (name) a f/s, Yorkshire Terrier, weighing 1.8kgs in 4 spots along the dorsal midline followed by Vit E oil
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Yorkshire Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.814
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Comportement anormal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Within 20 minutes began scratching at application site and was rubbing and rolling. (name) recovered in 4 days.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
A - Probable
Reported application site pruritus and agitation along with rolling may reflect paresthesia caused by permethrin. Considering short time to onset and application site involvement, a product connection is deemed to be probable.