Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-4434

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2018TH037

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer inc

Adresse: 2920 Matheson Blvd

Ville: Mississaugua

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-MAY-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: PRINCE EDWARD ISLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

24-MAY-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: K9 Advantix unknown

  • Matière active
    • IMIDACLOPRID
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Érythème
    • Symptôme - Hyperesthésie
    • Specify - Application site tingling
    • Symptôme - Irritation de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 24-May-2018, a x year old, woman, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was exposed to an unknown amount of Advantix (non - US Registered Product) (Imidacloprid - Permethrin) when the product got all over her hands after she opened the package. The tube was ruptured and had leaked inside the packaging. Immediately post exposure, the individual experienced an irritation on her hands at the exposure site, so she washed her hands several times with an unspecified soap. Approximately 15 minutes post exposure, the individual experienced erythema on her hands at the exposure site and a tingling sensation on her hands at the exposure site. The individual was not examined by a physician. Due to the product being Non-US, no further information is expected; this case is closed.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

A - Probable Accidental direct exposure. Affected area compatible with exposed area. Reported irritation and erythema are consistent with individual dermal sensitivity after exposure to wet product. Tingling sensation on hands likely reflects paresthesia induced by permethrin. Considering short time to onset and sign location, a product connection is deemed to be probable. Initial assessment/causality confirmed by Medical Doctor.