Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-4276

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-53650556

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 2929 Walnut Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19104

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-AUG-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

17-AUG-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24359      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: GLYFOS SOLUBLE CONCENTRATE HERBICIDE

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
  • Oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
    • Symptôme - Nez irrité
    • Symptôme - Gorge irritée
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Diarrhée
  • Peau
    • Symptôme - Irritation de la peau
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
  • General
    • Symptôme - Lethargie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-53650556 - The reporter indicated an exposure to a pesticide containing the active ingredient glyphosate (present as isopropylamine salt or ethanolamine salt). On the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated was accidently sprayed with the product while out in public and sustained dermal contact, ocular contact and inhalation of vapors. An unknown amount of time later he developed a cough, respiratory irritation, dermal irritation, ocular irritation, vomiting, and shortness of breath. The reporter indicated he had sought fresh air, showered, and rinsed his eyes. The reporter was advised to seek medical attention due to the persistence and severity of his symptoms. On follow-up call one day later, the reporter indicated he had sought medical attention as he had developed diarrhea, headache, and lethargy in addition to his other symptoms. The reporter was told by doctors that there was nothing they could do for the symptoms other than let the product work through his system. On follow-up call four days after the day of initial contact, the reporter indicated his symptoms were about the same. The reporter was advised to continue to work with his doctor. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.