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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-4132

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5969865

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-SEP-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

10-AUG-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 18868      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CIL AMBUSH Tree and Garden Insect Killer

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Has been using the product for many years! one week prior to his symptoms he stated that he had been using the product daily.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Hypotension artérielle
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Étourdissement
  • Oeil
    • Symptôme - Vision floue

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/10/2018 15:40: Caller has been using this product for years and prior to one week ago he was spraying this product daily for a few days for 10 minutes at a time. He states about 1 week ago he started feeling light headed and when he took his blood pressure he noticed it was significantly lower than his normal baseline. He states he has been feeling "woozy" and has been laying down frequently these past few days. TOE: a few yearsMed hx: GH, no medications, NKA O: Hypotension, light headedness A: Chronic, adult, inhalation exposure to CIL AMBUSH Tree and Garden Insect Killer, SXS R: Attempted to transfer to CSPI. Caller disconnected during hold. Notified CSPI for CB. 8/10/2018 15:58: Called caller back. Trying to see if low BP has any association to last used product, CIL AMBUSH Tree and Garden Insect Killer on Monday, 6 days ago, and BP still too low, 84/69, then 90/63. First noticed Sunday afternoon, had trouble seeing/vision problems driving home. Appointment on the 22nd. R: Urged to follow up with primary health care provider. Since caller has used product for years without symptoms, unlikely that product use has any relation to low blood pressure. If symptoms are causing loss of balance, urged to go in to be seen by health care provider sooner than the scheduled appointment on the 22nd.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified. Permethrin has been determined by research to have low to no effect on humans. Based on the callers age, one would think that it is more related to that then the product itself.