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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-4104

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5921243

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-MAY-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

01-APR-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26679      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HomeCare Bed Bug & Crawling Insect Killer Dust

  • Matière active
    • SILICON DIOXIDE (PRESENT AS 100% DIATOMACEOUS EARTH) - FRESH WATER FOSSILS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

unknown

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Saignement du nez
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - rritation de la bouche
  • Oeil
    • Symptôme - Douleur de l'oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - sores in mouth, nose and ears

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller used some HomeCare Bed Bug Crawling Insect Killer Dust and got some of the product on her hands. She is concerned that she may have put her hands in her mouth after using product and ingested some of product. Caller states that she has been experiencing a bloody nose and sores ("pustules") in her mouth, nose, and ears that come and go. She states that she frequently rubs her eyes and is experiencing ocular irritation. She was seen and treated at an ED and she has an appointment to see her PCP this week. Caller also states that she gets a rash when using certain facial products. Went over MSDS with caller. TOE: 5 days ago Diabetes, fibromyelgia, bladder infection, gallbladder stones, T6 antibiotics Allergy to penicillin and aspirin O: bloody nose sores in mouth, nose, ears ocular irritation rash A: Acute, adult, ingestion/ocular, exposure to HomeCare Bed Bug Crawling Insect Killer Dust, SX R: Recommended seeking medical attention for symptoms that are likely not related to product. Instructed caller to discontinue use of product, but she states that she cannot afford to get bed bugs and may continue to use product. Informed caller that she should wash any affected areas with soap and water and to discontinue use of ANY product that may be resulting in symptoms. Caller will consult with her physician for treatment of these symptoms. Gave caller case/phone number for any further questions/concerns.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.