Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-3819

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2264237

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-JUL-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEVADA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-763

Nom du produit: Suspend SC

  • Matière active
    • DELTAMETHRIN
      • Garantie/concentration 4.75 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

10

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/3/2018 Product was applied in the home by a pest control operator on 5/25/2018. Product was applied to the baseboards in the home, and caller and family were present in the home during application. They were told they did not need to leave, and that product would dry within 15 minutes. No ventilation was performed during or after application. Caller does not recall any of the children having contact with the treated areas. One of caller's children developed seizures at an unknown time after application. She was taken to the hospital and admitted for 10 days. She is now taking Keppra and Phenobarbital. She is still having seizures. A second of caller's children developed diarrhea four days after the application. The diarrhea persisted, and child was taken to urgent care on 6/29/2018. Caller also mentioned this child also had a rash on the body that developed after the application and then resolved quickly. 7/5/2018 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This is a reported case of the use of a pyrethroid-class of insecticide in a residential structure. Following application, a x-month-old child, with an unknown medical history, developed repeated seizures requiring in-patient hospitalization for ten days and anti-epileptic medications. There is no clear exposure to the product following application reported during the interview. The mother did not wish to discuss the child's experience or timeline of events further; the onset of the seizure activity following application of the product is not known. There is no scientific evidence to support a contention that use of the product, as formulated, in a home, would result in the neurological effects reported in this case. Accidental skin exposure may result in minimal and self-limiting skin reactions such as a brief numbness / tingling / paresthesia reaction or in some rare instances, skin rashes of an allergic type nature among some sensitive consumers. Ingestion of the product in its finished / ready to apply concentration would not result in neurological effects such as those described, rather self-liming stomach or digestive tract distress (nausea, vomiting) may occur. It is important to note that topically applied medications involving this class of insecticide are used widely on young children to treat head lice at concentrations far greater than this product in its finished form.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/3/2018 Product was applied in the home by a pest control operator on 5/25/2018. Product was applied to the baseboards in the home, and caller and family were present in the home during application. They were told they did not need to leave, and that product would dry within 15 minutes. No ventilation was performed during or after application. Caller does not recall any of the children having contact with the treated areas. One of caller's children developed seizures at an unknown time after application. She was taken to the hospital and admitted for 10 days. She is now taking Keppra and Phenobarbital. She is still having seizures. A second of caller's children developed diarrhea four days after the application. The diarrhea persisted, and child was taken to urgent care on 6/29/2018. Caller also mentioned this child also had a rash on the body that developed after the application and then resolved quickly. 7/5/2018 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This is a reported case of the use of a pyrethroid-class of insecticide in a residential structure. Following application, a x-month-old child, with an unknown medical history, developed repeated seizures requiring in-patient hospitalization for ten days and anti-epileptic medications. There is no clear exposure to the product following application reported during the interview. The mother did not wish to discuss the child's experience or timeline of events further; the onset of the seizure activity following application of the product is not known. There is no scientific evidence to support a contention that use of the product, as formulated, in a home, would result in the neurological effects reported in this case. Accidental skin exposure may result in minimal and self-limiting skin reactions such as a brief numbness / tingling / paresthesia reaction or in some rare instances, skin rashes of an allergic type nature among some sensitive consumers. Ingestion of the product in i