Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-2923
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 180103645
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
19-JUN-18
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: PENNSYLVANIA
6. Date de la première observation de l'incident.
19-JUN-18
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-324
Nom du produit: Adams Flea And Tick Cleansing Shampoo For Cats and Kittens
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .75 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .075 %
- PYRIPROXYFEN
- Garantie/concentration .086 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On June 19, 2018, the groomer bathed the cat with this product to treat a condition.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Himalayan
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3.5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Hémorragie buccale
- Système rénal
- Symptôme - Urination inappropriée
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
In the afternoon on June 19, 2018, the cat developed an oral hemorrhage (blood was coming from her nose and mouth), epistaxis, inappropriate urination, and then passed away. Soon after, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated that dermal reactions or taste reactions may be seen, as well as gastrointestinal (GI) upset if ingested. The APSS veterinarian also stated that death is not expected. The APSS veterinarian provided information and recommended the owner call back with questions. The APSS veterinarian also recommended a necropsy but the cat had already been buried.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected.