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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2789

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DEMAND CS INSECTICIDE

  • Matière active
    • LAMBDA-CYHALOTHRIN

ARLA No d'homologation 15255      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRIONE INSECTICIDE DUST

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PYRETHRINS
    • SILICA AEROGEL

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported: On July 4, 2018 the landlord retained the services of x to apply a pesticide in the complainant's residence for the control of cockroaches. His wife and their 20 cats were present in the residence during the application. The cats were allegedly confined to a bedroom during the treatment and for a period of time following, but inspectors observed that there was no litter box in the bedroom. The exterminator claims to have made a perimeter treatment (a band 10 to 15cm wide) along the moldings of the apartment, except in the bedroom where the cats were confined. This information is consistent with the observations of the regional inspectors.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
  • General
    • Symptôme - Faiblesse
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

2

Day(s) / Jour(s)

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following was reported: The complainant's wife had severe symptoms (coughing, headache, weakness and diarrhea) following the pesticide application, which required that she be hospitalized for a couple of days (July 11 - 12, 2018). According to the exterminator, the tenant (complainant's wife) entered the dwelling a few times for brief periods during the treatment, despite the exterminator having told her to remain outside. The tenant, who was treated by a Public Health doctor, had another episode of symptoms after having moved to a different apartment. The doctor questionned whether the symptoms could be related to pesticide exposure since the second episode occurred when there was no application of pesticides.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Siamese

4. Nombre d'animaux touchés

10

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Exact number not known, but at least 10 of 20 cats belonging to the complainant died following application of pesticide(s) in the complainant's apartment. The cats were allegedly confined to a bedroom during and after the pesticide treatment, however regional inspectors noted that there was no litter box in the bedroom. Only one litter box was observed in the apartment (near the living room).


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici

Possible autopsy results for 3 cats pending

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Siamese

4. Nombre d'animaux touchés

10

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Malaise
    • Specify - Sick NOS
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte de poids
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Exact number not known, but at least 10 of 20 cats belonging to the complainant appeared unwell following application of pesticide(s) in the complainant's apartment. Regional inspectors noted that the surviving cats appeared emaciated, lethargic, and some were vomiting. The cats were allegedly confined to a bedroom during and after the pesticide treatment, however regional inspectors noted that there was no litter box in the bedroom. Only one litter box was observed in the apartment (near the living room).


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici