Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-2520
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: GCMB0001
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Gowan Canada
Adresse: 135 Innovation Drive, Suite 100
Ville: Winnepeg
État: Manitoba
Pays: Canada
Code postal /Zip: R3T 6A8
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-MAY-18
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: MANITOBA
6. Date de la première observation de l'incident.
22-MAY-18
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 21012
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Edge Manufacturing Concentrate
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: Don't know
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Ground rig. Liquid application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
- General
- Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
4
Hour(s) / Heure(s)
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Dérive du pesticide à partir de la zone traitée
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Yeux
Orale
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
The supervisor reported one of their maintenance technicians was exposed to spray drift from sprayer application equipment operating in the field surrounding the utility site. The applicator was unware of the technician on site and when operating close to access road resulted in exposure by the technician to spray drift carried by breeze. The applicator stopped when seeing the technician who was experiencing burning in his eyes. The technician eyes were flushed on site and he was then taken to the local hospital where he received further treatment including an examination by an eye specialist. He was released from the hospital following the exam. The technician also reported sense of taste from in his mouth at time of the drift exposure. He also experienced some skin blistering at the back of neck, it was further indicated he has sensitive skin.The applicator was applying 1.3L of ethalfluralin manufacturing concentrate (EMC) per acre in a carrier mixture of 28-0-0 liquid fertilizer and water. The MSDS for 28-0-0 fertilizer, which is also an eye and skin irritant, has been provided to the supervisor.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.