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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2520

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: GCMB0001

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Gowan Canada

Adresse: 135 Innovation Drive, Suite 100

Ville: Winnepeg

État: Manitoba

Pays: Canada

Code postal /Zip: R3T 6A8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-MAY-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

22-MAY-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 21012      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Edge Manufacturing Concentrate

  • Matière active
    • ETHALFLURALIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Don't know

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Ground rig. Liquid application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • General
    • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
  • Peau
    • Symptôme - Cloque

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

4

Hour(s) / Heure(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The supervisor reported one of their maintenance technicians was exposed to spray drift from sprayer application equipment operating in the field surrounding the utility site. The applicator was unware of the technician on site and when operating close to access road resulted in exposure by the technician to spray drift carried by breeze. The applicator stopped when seeing the technician who was experiencing burning in his eyes. The technician eyes were flushed on site and he was then taken to the local hospital where he received further treatment including an examination by an eye specialist. He was released from the hospital following the exam. The technician also reported sense of taste from in his mouth at time of the drift exposure. He also experienced some skin blistering at the back of neck, it was further indicated he has sensitive skin.The applicator was applying 1.3L of ethalfluralin manufacturing concentrate (EMC) per acre in a carrier mixture of 28-0-0 liquid fertilizer and water. The MSDS for 28-0-0 fertilizer, which is also an eye and skin irritant, has been provided to the supervisor.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.