Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2337

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC2225717

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 215-2nd Street SW, Suite 2400

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 1M4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-APR-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Sonalan (non-specific)

• Matière active
  • ETHALFLURALIN
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Reflex

• Matière active

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Warrent

• Matière active

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Thimet

• Matière active

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Valor

• Matière active

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Prowl

• Matière active

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-288

Nom du produit: Strongarm Herbicide

• Matière active

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Cyanose
  • Symptôme - oedème pulmonaire
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/30/208 Caller is a physician treating a patient that potentially used this product and possibly up to six others over the last week. Patient's wife states that the patient refused to wear a mask while applying these products. The patient would come home covered in a yellow dust. Two days ago the patient came to the hospital significantly short of breath and hypoxic. His oxygen saturation was 92 percent and respiratory rate was 40 breaths per minute. His breathing declined and he was put on bilevel positive airway pressure, but breathing continued to decline. Patient was intubated and put on a ventilator, and given medication to help disperse fluid in the lungs. Oxygen saturation continued to slowly decline. Today the patient's heart rate and blood pressure are alright, but oxygen saturation is 52 percent. Many laboratory tests were performed including a chest x-ray. The chest x-ray showed bilateral diffuse airspace. A liver test was done this morning and was normal. 5/1/2018 The physician reports that the patient is not doing well, and his oxygen saturation is 77 percent on 100 percent fraction of inspired oxygen. A bronchoscopy has been completed, and was noted to have some sloughing in the upper airway. Chest x-rays have not shown improvement though they have diuresed about 8 to 9 liters of fluid. 5/2/2018 The physician reports that the latest chest x-ray did appear to be clearing a bit and his arterial blood gases looked a little better. They started the patient on stress dosed steroids and his oxygen saturation is 77 percent.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The signs and symptoms reported in this case are not consistent with the known toxicology of the herbicides potentially involved in this exposure. Even had direct exposure occurred, such profound illness would not be expected. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.