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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2263

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 28240

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Douglas Products and Packaging Company, LLC

Adresse: 1550 East Old 210 Hwy

Ville: Liberty

État: MO

Pays: The United States of America

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-JUN-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

07-JUN-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28240      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1015-78

Nom du produit: VIKANE

  • Matière active
    • SULFURYL FLUORIDE
      • Garantie/concentration 99.8 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Fumigant

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Feedback from local EPA was that the Fume Log indicated "the job was done correctly."

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: <=1 yr / < = 1 an

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Inconnu
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Death

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On the 7th of June, 2018, x out of x was alerted to an alleged incident at a multi-unit structure that was fumigated this week in x. The 8 unit structure was fumigated on Monday, June 4th, Aeration began on Tuesday June 5th and the final clearance was conducted mid-day on Wednesday June 6th. A x old infant was dropped off at a bottom floor unit sometime in the earlier AM on June 7th and was found deceased inside the unit late morning. Early morning of June 7th, the tenant of mentioned unit, picked up multiple baby mattresses from the property management office. The mattresses had been removed from the unit prior to the fumigation. The property management office signed an avadavat for the police, stating the mattresses were removed from the fumigated space and were picked up this AM by the tenant. FL Dept of Ag and Consumer Services (FDACS) was contacted immediately and had 3 inspectors on site throughout the day. FDACS contacted another local fumigator, to perform an independent 3rd party clearance check and 0 ppm of Vikane were reported in the 7 available units that were not roped off. Douglas worked with FDACS to have them contact the investigating officer, in an effort to minimize the situation. FDACS has also contacted the Department of Health. UPDATE: JUNE 18TH Dacs department stated that officially the local EPA office in x closed their investigation last Thursday. They aren't suspecting any wrong doing by the fumigator. As well their Fume log looked as if the job was done correctly. Unofficially, the police are still looking into the persons tending to the child.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.