Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2146

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 28240

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Douglas Products and Packaging Company, LLC

Adresse: 1550 East Old 210 Hwy

Ville: Liberty

État: MO

Pays: The United States of America

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-MAY-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

16-MAY-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28240      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1015-78

Nom du produit: VIKANE

  • Matière active
    • SULFURYL FLUORIDE
      • Garantie/concentration 99.8 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Fumigant

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Inconnu
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Death

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 16 of May, 2018, at aprox. 4:20 pm , the owners of x called to report that one of their fumigation crews had returned to initiate aeration procedure at the above address, a rehabilitation residence/ adult boarding center, and discovered an unidentified male inside the secured structure deceased. According to the owners, there was evidence of tarp clamps and a warning sign at a " false seam" removed from the tarp and on the ground, in addition, the ground seal had been tampered with and tarps had been pulled away from under the seal. Since the "false seam" is not a union of two tarp sections, it is believed that the victim may have crawled under the tarp after he discovered this was blocked. As the crew began to open the seams on the tarps, the fumigator while wearing a Self-Contained Breathing Apparatus, entered the tarped entrance and accessed the door handle mounted lock box to retrieve the key to the front door. Upon unlocking the door and entering, the fumigator heard what he thought was a radio coming from the left side of the structure. Upon investigating the sound, the fumigator saw a television was on, and behind a curtain partition in one of the rooms, the body of the deceased was found laying on a bed. The fumigator exited the structure, alerted his crew to suspend all activities called 911 and contacted his business office/ owners of x . The Police and Fire Department/ responded, and after being informed about the fumigant and warning agent, the FD donned their PPE,, entered the structure, and asked the crew to remove the two tarps off the structure while the responders opened the remaining doors and windows, preparing to remove the body. There is evidence that a window that had been left partially opened for equilibrium, had the screen removed and was found completely opened. The Florida Department of Agriculture and Consumer Services was also notified and on May 17, their field inspector followed up with obtaining a statement taken from the owner of the compnay. x Sheriff's Office, Detective, x investigated and issued case number x, Medical Examiner case x. On May 24, I was contacted by the owner, to inform me that the Detective had located video survaillance evidence that placed the victim at a local convenience store during the time of the fumigation, and again later, between 6:15 to 7:10pm, after the fumigant had been introduced at aproximately 6:30pm, verifying that the victim was not inside structure at the time of introduction. There was also video discovered that captured the fumigation truck leaving the area at aproximately 7:07pm on May 15.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.