Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2011

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2213408

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-APR-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MARYLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1674-8845

Nom du produit: Hot Shot Bedbug & Flea Fogger

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .16 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .1 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .05 %
    • PYRIPROXYFEN
      • Garantie/concentration .1 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Enflure de la langue
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Oedème
    • Specify - Periorbital Swelling
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
  • Peau
    • Symptôme - Érythème
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Stridor
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Swollen mouth
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Swollen epiglottis

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/30/2018 A report dated 4/7/2018 was forwarded for documentation. The report states that a nurse called from an emergency room that is treating a patient with an inhalation exposure to two cans of the product. The patient set off two cans of the product in his room with no ventilation. The patient arrived by emergency medical services. Patient has periorbital swelling and swelling of the mouth, epiglottis, and tongue. The patient is in respiratory distress with stridor. Patient's upper lip, neck, and shoulders were reddened. The patient was given epinephrine, Solu-Medrol, and Benadryl with little improvement. The patient was intubated. The patient vomited after intubation, and was given Zofran and Ativan. A call back to the treating facility was made on 4/8/2018. The patient was admitted to the intensive care unit. The patient is still intubated, but is awake and follows commands. They planned to extubate 4/9/2018.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

If direct inhalation of airborne spray occurred, respiratory irritation may occur however such symptoms are typically immediate in onset and are transient in nature. There was not indication of underlying respiratory illness or disease states that would predispose the patient to having a more pronounced effect than what would be expected. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.