Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-1886
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain Poison and Drug case #5933843
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): LOVELAND Products Canada, Inc.
Adresse: 789 Donnybrook Drive
Ville: Dorchester
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N0L1G5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-MAY-18
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
07-MAY-18
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27884
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: PAR III TURF HERBICIDE
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- MECOPROP (PRESENT AS AMINE SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
4. Quelle a été la durée des symptômes?
<=30 min / <=30 min
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller got some Par III Turf Herbicide in eyes about 10 minutes ago. He rinsed his eyes with water briefly and is only experiencing slight redness. Went over MSDS with caller, consulted with SPI.TOE: 10 minutes ago GH; Pain medication; NKAO: rednessA : Acute, adult, ocular, exposure to Par III Turf Herbicide. SXR: Consulted with CSPI, E. Gold - Irrigate eye(s) for 15 minutes under a gentle stream of tepid water. Do not hold eyelid(s)open, but slowly blink. Rest eye(s) after irrigating. No eye drops or ointments. Cool compress to closed eyes as needed. If symptoms occur, persist or worsen, a healthcare evaluation may be indicated. Call us back if symptoms persist after irrigation. Therapy Information/Therapy Type: Dilute/irrigate/wash Recommendation: Recommended and Performed Therapy Type: Cool compress. Medical Outcome: Minor Effect Duration: Unknown. Unknown Causation.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.