Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-1610
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: USA-BAYERBAH-2018-US0007717 (Report 473723)
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer inc
Adresse: 2920 Matheson BLVD
Ville: Mississaugua
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5W5R6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-MAR-18
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: IOWA
6. Date de la première observation de l'incident.
25-DEC-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 11556-155
Nom du produit: Seresto collar
- Matière active
- FLUMETHRIN
- Garantie/concentration 4.5 %
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration 10 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
COLLAR
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Autres unités: collar
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On 25-Dec-2017, a X year old, man, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was secondarily exposed to an unknown amount of 1 Seresto (unspecified) (Flumethrin-Imidacloprid) collar when he was in the home with his parent's dog who was wearing the Seresto collar that was placed around the dog's neck on an unspecified date in approximately 2017. It was unknown if direct contact occurred with the collar or the dog or if the collar was applied correctly to the dog.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme -
- Symptôme - Urticaire
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Approximately 4 hours post exposure, the individual experienced generalized pruritus and hives on both arms. The individual left the dog's residence and the clinical signs improved, but continued. On an unspecified date post onset, in approximately 2018, the hives on both arms resolved. The individual was not examined by a physician and the generalized pruritus continued intermittently.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
O - Unclassifiable/unassessable - Neither direct nor indirect exposure to product reported. Person was just in the same house with the treated pet. Individual had experienced generalized pruritus which is not expected. Usually hands, arms would be affected. No information about indirect exposure of affected site via contaminated hands. Hypersensitivity reactions such as hives to the collar are not typically seen although may occur with direct product exposure and respective disposition. Though time to onset short considering unclear exposure, a product involvement is unassessable.