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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-1462

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-51466435

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1431

Nom du produit: GRAMOXONE SL 2.0

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Garantie/concentration 30.1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Enflure de la langue

• General
  • Symptôme - Douleur

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - throat is sloughing

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Red bronchi on bronchoscopy

• Sang
  • Symptôme - Anémie

• Système rénal
  • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

8

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-51466435 - The reporter, a nurse, indicates an exposure to an herbicide containing the active ingredient paraquat. Two days before the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated the patient was unhooking a hose on a delivery truck and some of the product sprayed on the patient¿¿¿¿¿¿s face and in his mouth. The patient was seen by a physician the same day, but did not have any symptoms and was released. On the day of initial contact with the registrant, the patient developed swelling of the tongue and was admitted to the ICU where he was sedated and intubated. One day after the day of initial contact, the patient¿¿¿¿¿¿s creatinine was slightly elevated, and he was put on intravenous pain medication. Three days after the day of initial contact, the patient¿¿¿¿¿¿s throat was sloughing. Four days after the day of initial contact, bronchoscopy of the patient¿¿¿¿¿¿s lungs revealed red bronchi, and the patient¿¿¿¿¿¿s creatinine was back to the normal range. Six days after the day of initial contact, the patient was transferred from ICU to normal hospitalization, and mild anemia was discovered on bloodwork. Seven days after the day of initial contact, the anemia was nearly resolved and the patient was discharged. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.