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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-0939

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: BUL

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Buckman Laboratories of Canada, Ltd.

Adresse: 351 Joseph-Carrier Street

Ville: Vaudreuil-Dorion

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: J7V 5V5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 19002      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Busan 1081 Liquid Microbicide

• Matière active
  • 2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
  • 5-CHLORO-2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Lunettes de protection

Gants résistants aux produits chimiques

Combinaison résistante aux produits

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Occurred during the cleaning of the pumping system, the old product container (mother bin) and the containment basin. The system was rinsed with water and there were some product residuals left in the old mother bin and containment basin. During the cleaning, it may be possible that there was some splashing of chemical diluted with water. The subject believe he had an indirect contact while disposing of the PPE, and some of the chemical got on his shirt. His shirt was wet because of the sweating under his PPE. The subject believes the wet shirt contributed to enhance the chemical spreading on his shirt and body. He went back home and shower at the end of the day. He did not feel any burn or rashes but 24 hours after, the skin on his chest started to get red and 48 hours after rashes and 1 and 2nd degree burns appeared. No prescription medication were provided. Polysporin and Vitamin E cream were applied.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

After 2 months, the skin has healed but it created a hyper-pigmentation on the affected region.