Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-0831
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017-147614
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc. Consumer Care
Adresse: 2920 Matheson Blvd East
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L4W 5R6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
28-JUL-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26642
ARLA No de la demande d'homologation 2007-6029
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Muskol Insect Repellent Aerosol
- Matière active
- DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Personal use / Usage personnel
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On an unknown date, the patient started Muskol Insect Repellent Aerosol at an unspecified dose and frequency.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Irritation de la peau
- Symptôme - Autre
- Specify - BUMPS ON SKIN ("getting little bumps on the back of her neck")
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
This spontaneous case was reported by a consumer and describes the occurrence of SKIN DISORDER ("getting little bumps on the back of her neck") and SKIN IRRITATION ("irritated her skin") in a age-year-old female patient who received MUSKOL INSECT REPELLENT AEROSOL cutaneous spray. CONCOMITANT PRODUCTS included Sunscreen. On an unknown date, the patient started Muskol Insect Repellent Aerosol at an unspecified dose and frequency. On an unknown date, the patient experienced SKIN DISORDER and SKIN IRRITATION. The reporter provided no causality assessment for SKIN DISORDER and SKIN IRRITATION with Muskol Insect Repellent Aerosol. Further company follow-up with the consumer is not possible.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.