Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-0075
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2112031
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-SEP-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: LOUISIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
18-SEP-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-806
Nom du produit: Ovitrol Xtend F&T Shampoo For Dogs & Cats
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .1 %
- ETOFENPROX
- Garantie/concentration .1 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1.14 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On September 18th 2017, four month old cat was bathed with 'Ovitrol Xtend Shampoo for Dogs and Cats.'
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Oeil
- Symptôme - Dilatation de la pupille
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - Hepatic-Pale gums
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Veterinarian contacted agent to discuss treatment for the cat that was bathed with Ovitrol Xtend Shampoo For Dogs and Cats three hours prior to the call.The cat developed signs of pale MM with a HR of 70bpm, and mydriasis. The cat was placed on IV LRS. The vet added that the cat was given Strongid T and Praziquantel (11.5 mg) as a wormer also, just before the bath. The agent stated upon further examination of the product, this is a topical product that is not passed into the blood stream and would not be expected to cause pale gums. It is suspected that this may be due to the flea infestation and to treat supportively.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The cat passed away after the last conversation with the agent. No additional information was given. The agent from the call center stated that this death was doubtful in relation to the product.