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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-7508

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2078138

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-JUL-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1514

Nom du produit: Suspend Polyzone

  • Matière active
    • DELTAMETHRIN
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7/20/2017 Caller is a pest control operator who applied product to a commercial property on 6/7/2017. Caller applied the product with a compressed air sprayer on the outdoor perimeter of the property. A second product was used on the cracks and crevices throughout the interior location via an aerosol can. On 6/13/2017, caller received communication from the customer. The pet owner reported that on 6/11/2017 she let her two guinea pigs out of their cages behind the store to exercise. That night one of the guinea pigs died, and the other was sick. One week later, the pet owner spoke with the caller again, and at that point indicated that the animals were not guinea pigs but were baby raccoons. She also stated that employees had reported seeing dead frogs, and a littler of kittens had been found dead near the dumpster area. The body of one of the baby raccoons was collected by the (state) Department of Wildlife Resources for testing.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Death reported in a litter of kittens

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Frogs

3. Race

Frog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7/20/2017 Caller is a pest control operator who applied product to a commercial property on 6/7/2017. Caller applied the product with a compressed air sprayer on the outdoor perimeter of the property. A second product was used on the cracks and crevices throughout the interior location via an aerosol can. On 6/13/2017, caller received communication from the customer. The pet owner reported that on 6/11/2017 she let her two guinea pigs out of their cages behind the store to exercise. That night one of the guinea pigs died, and the other was sick. One week later, the pet owner spoke with the caller again, and at that point indicated that the animals were not guinea pigs but were baby raccoons. She also stated that employees had reported seeing dead frogs, and a littler of kittens had been found dead near the dumpster area. The body of one of the baby raccoons was collected by the (State) Department of Wildlife Resources for testing.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Raccoon

3. Race

NA

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7/20/2017 Caller is a pest control operator who applied product to a commercial property on 6/7/2017. Caller applied the product with a compressed air sprayer on the outdoor perimeter of the property. A second product was used on the cracks and crevices throughout the interior location via an aerosol can. On 6/13/2017, caller received communication from the customer. The pet owner reported that on 6/11/2017 she let her two guinea pigs out of their cages behind the store to exercise. That night one of the guinea pigs died, and the other was sick. One week later, the pet owner spoke with the caller again, and at that point indicated that the animals were not guinea pigs but were baby raccoons. She also stated that employees had reported seeing dead frogs, and a littler of kittens had been found dead near the dumpster area. The body of one of the baby raccoons was collected by the (state) Department of Wildlife Resources for testing.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Raccoon

3. Race

NA

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Unspecified symptoms

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7/20/2017 Caller is a pest control operator who applied product to a commercial property on 6/7/2017. Caller applied the product with a compressed air sprayer on the outdoor perimeter of the property. A second product was used on the cracks and crevices throughout the interior location via an aerosol can. On 6/13/2017, caller received communication from the customer. The pet owner reported that on 6/11/2017 she let her two guinea pigs out of their cages behind the store to exercise. That night one of the guinea pigs died, and the other was sick. One week later, the pet owner spoke with the caller again, and at that point indicated that the animals were not guinea pigs but were baby raccoons. She also stated that employees had reported seeing dead frogs, and a littler of kittens had been found dead near the dumpster area. The body of one of the baby raccoons was collected by the (state) Department of Wildlife Resources for testing.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici