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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-6412

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017-08-25-00096

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nufarm Agriculture Inc.

Adresse: 2168 Hopewell Place NE; Suite 350

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T1Y 7J7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-AUG-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

25-AUG-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29660      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Nufarm Estaprop XT Liquid Herbicide

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
    • DICHLORPROP (PRESENT AS BUTOXYETHYL ESTER, AS ISOOCTYL ESTER, OR AS ETHYLHEXYL ESTER)
    • DICHLORPROP P-ISOMER (PRESENT AS 2-ETHYLHEXYL ESTER)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The individual rode the bike past the area 3 times in that week, where they had sprayed Estaprop Herbicide few days ago in the neighbourhood. Everytime she passed that area, she had difficulty breathing and chest congestion. She has medical condition asthma. She had to use her inhaler a lot and called ambulance 3 times for a nebulizer. She has been advised to seek medical attention and also not to ride the bike in that neighbourhood, until her health condition resumed to normal. Nufarm Agriculture Inc., and Propharma tried reaching the individual few times, but there was no response.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Congestion respiratoire
    • Specify - Congestion
    • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

She has medical condition asthma. She had to use her inhaler a lot and called ambulance 3 times for a nebulizer. She has been advised to seek medical attention.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.