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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-6279

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017BS014

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 2920 matheson BLVD

Ville: Mississaugua

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-MAY-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

03-MAY-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29777      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: k9 advantix II small dog

  • Matière active
    • IMIDACLOPRID
    • PERMETHRIN
    • PYRIPROXYFEN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On 5/2/2017 (as directed by his DVM), the caller applied one dose of K9 Advantix II Small Dog between the shoulder blades all in one spot to Mylo a 8 month old, 3.37 kg, m/n Shih Tzu.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

shih tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

.75

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.37

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme -
    • Symptôme - Autre
    • Specify - thickened skin at application site
  • General
    • Symptôme - Hyperactivité
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Dépression
    • Specify - depressed
    • Symptôme - Agitation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Immediately after application of the K9 Advantix II Small Dog, the owner reports that the dog began scratching and was agitated. On 5/3/2017, the owner notes the application site felt "hard" or thickened and the dog then became depressed/recluse, and would display odd behavior such as staring into the corner. On 5/4/2017, owner reports that the dog would yelp when touched on his back. Owner spoke to his DVM who advised applying Vitamin e oil to the application site, the owner did this without any relief. On 5/5/2017, the dog was taken to the rDVM for treatment. The application site was clipped and cleaned (unknown if full bathing of the pet was completed). Mylo was discharged with a topical ointment only (SeraDerm non- specific). The caller is having a hard time preventing Mylo from scratching at the area. Owner reports that Mylo has not been eating normally since 5/3/2017.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici