Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-5840

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2095078

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-AUG-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

18-FEB-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32435      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid Max Crawling Insect Bug Killer 4 500g - Canada

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Hot Flashes

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Spasme musculaire

• General
  • Symptôme - Douleur

• Système rénal
  • Symptôme - Sang dans les urines

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Mal de gorge

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/18/2017 Caller originally states that her daughter got some product on her tongue in the end of March 2017. About 2 days later she developed a sore throat. Her body has a transient burning sensation in various places. Caller alternates between saying her and me regarding symptoms. She has seen a doctor, and blood work was performed. Caller states that the blood was found to be contaminated, but caller was unable to provide details about the contaminant in her blood. 8/21/2017 Call back from the consumer. Caller is still experiencing symptoms, which started a week or 2 after the exposure. Symptoms include skin irritation, blood in urine, muscle spasms, difficulty breathing, and hot flashes. Caller went to the emergency room 2 weeks ago, and to her primary doctor today. She had blood work and x-ray performed, which were within normal limits. 8/23/2017 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Any relationship between the use of this product and the insidious development of the complications reported in this case is inconceivable and lacks biological plausibility. Even had casual or incidental contact with this product occurred, such illness would be unexpected and is not consistent with the toxicological profile of this product.. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.