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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-3482

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 170073584

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): AMVAC Chemical Corporation

Adresse: 4695 MacArthur Court

Ville: Newport Beach

État: California

Pays: USA

Code postal /Zip: 92660

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: SOUTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 29000      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 241-257

Nom du produit: Thimet 20G

• Matière active
  • PHORATE
    • Garantie/concentration 20 %

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The dog had access to a treated peanut field for approx. 1 hr. in the morning. When the owner returned home from work at 3pm, the dog was deceased. The owner found vomit and diarrhea all over the home and the piles appeared to contain a large amount of peanuts from the field. No medical treatment was rendered. The amount of exposure is unknown.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The day before the exposure, the peanut fields around the owner's home were treated with Syngenta Dynasty products. Active ingredients for field treatments were provided by the farmer to the owner. (Azoxystrobin, Metalaxyl-M, Fludioxonil and Phorate) The date(s) of phorate treatment is unknown. Because the time course was somewhat consistent, the amount was unknown, and the findings were generally consistent, phorate was considered to have a medium likelihood as the cause of death. It is noted that the EPA registration number provided was for the previous registrant of this product. The last EPA approved label with this registration number (241-257) is dated 2000. The product line was acquired by AMVAC in 2006.