Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-2845
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-48211258
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-MAY-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: MANITOBA
6. Date de la première observation de l'incident.
13-MAY-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26153
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: QUADRIS FLOWABLE FUNGICIDE
ARLA No d'homologation 31981
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: APROVIA FUNGICIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Étourdissement
- Symptôme - Mal de tête
- Système respiratoire
- Symptôme - Saignement du nez
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Déglutition difficile
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
1
Day(s) / Jour(s)
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-48211258 - The reporter, a nurse, indicates an exposure to two pesticides containing the active ingredients azoxystrobin and benzovindiflupyr. An unknown number of days before the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated the patient was preparing the two separate products in two separate containers with no more than 15 minutes of contact time with the fumes. There was no aerosolized particles or physical contact with either of the products. The evening before the day of initial contact with the registrant, the patient presented to the emergency room with respiratory irritation, difficulty swallowing, dizziness, headache and a bloody nose. At the time of initial contact, the patients symptoms were mild. The reporter was advised that the symptoms would not be expected from the described exposure. On follow-up one day later, the reporter indicated the patient had been discharged and no update was available. On follow-up with the patient five days after the day of initial contact, he indicated only some mild respiratory irritation remained. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.