Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-2462
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1984038
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.
Adresse: 3699 Kinsman Blvd
Ville: Madison
État: WI
Pays: USA
Code postal /Zip: 53704
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-JAN-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 12455-120-3240
Nom du produit: Tomcat Mouse Killer I (refillable resistant bait station)
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Coma
- Symptôme - Crise
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Speculated ingestion of bait.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1/30/2017 11:55:19 AM A dog owner reported that he believes one of his dogs died from bromethalin rodenticide poisoning. The caller was a very poor historian and difficult to keep on track or obtain detail from. We were unable to determine when the dogs death took place although he mentioned that the dog was seen by three different veterinarians, one of whom noted that the dog had an elevated white blood cell count. At an unknown point in time, the dog developed a coma and/or seizures. We were not able to obtain the name, breed, age, or weight of this dog. The caller also mentioned that he had found dead owls in his local area which he also attributed to bromethalin since his neighbor uses bromethalin baits.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Bird - Predatory / Oiseau - De proie
2. Nom(s) commun(s)
Owl
3.Nom(s) scientifique(s)
Inconnu
4. Nombre d'organismes touchés
Inconnu
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
A neighborhood resident reported that he found dead owls in his locale which he suspected scummed to bromethalin poisoning because his neighbor uses bromethalin on his property. The caller was extremely difficult to obtain details from and were were unable to obtain a better understanding of the incident.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
N/A
Inconnu
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
8. b) ii)Date de la dernière application
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Non
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Non
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Non
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
13.Donner des renseignements additionnels ici