Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-1230
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017-02-24-a
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Chem-Aqua Div of NCH Canada Inc.
Adresse: 253 Orenda Road
Ville: Brampton
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L6T 1E6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-FEB-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
24-FEB-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27326
ARLA No de la demande d'homologation 2007-7409
EPA No d'homologation. 1769-375
Nom du produit:
- Matière active
- 2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
- 5-CHLORO-2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Other / Autre
Specify Type: Customer site inside mechanical room.
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Subject added in a feeder MB-215 and two other non PCP products. He closed the lid and re-opened the valves in order to isolate. The lid was not properly closed and the product came out and fell to the ground and lightly on the subject and the piping.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Autre
- Specify - Red spots on forehead
4. Quelle a été la durée des symptômes?
<=30 min / <=30 min
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Déversement de pesticide
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Lunettes de protection
Gants résistants aux produits chimiques
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Subject rinsed forehead after exposure because red spots appeared to be present. 30 minutes after the incident the spots were gone.