Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-1056

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1925569

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-OCT-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: LOUISIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-OCT-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1255

Nom du produit: MaxForce Granular Insect Bait 6 lb

• Matière active
  • HYDRAMETHYLNON
    • Garantie/concentration 1 %

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Raideur

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Défécation inappropriée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - inappropriate urination

• Peau
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
  • Specify - foam mucous

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

10/15/2016 Caller had someone place product in their back and front yards today. She was unaware that this happened, and her dogs were left outside while she was gone today. She has cameras, and saw two of her dogs on camera eating the product this morning. Dog #1 was eating for about 5 minutes, and dog #2 was eating for about 2 minutes. Around 8 hours after exposure caller came home and found dog #1 dead on the living room floor. She was very stiff and had defecated, urinated, and had foam mucous all around her. The other dog seems okay, but is pawing at his face and rubbing his face on everything every 2 minutes. There was another product sprayed in the yard, but caller does not know what that product is. The dogs were off the yard for 90 to 120 minutes before entering, so caller thought it was dry. Caller is a veterinary technician at the clinic evaluating dog #2. The dog is asymptomatic upon exam. The clinic plans to hospitalize dog #2 on intravenous fluids for observation.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Boston Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Pansage anormal
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - rubbing his face on everything every 2 minutes

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

10/15/2016 Caller had someone place product in their back and front yards today. She was unaware that this happened, and her dogs were left outside while she was gone today. She has cameras, and saw two of her dogs on camera eating the product this morning. Dog #1 was eating for about 5 minutes, and dog #2 was eating for about 2 minutes. Around 8 hours after exposure caller came home and found dog #1 dead on the living room floor. She was very stiff and had defecated, urinated, and had foam mucous all around her. The other dog seems okay, but is pawing at his face and rubbing his face on everything every 2 minutes. There was another product sprayed in the yard, but caller does not know what that product is. The dogs were off the yard for 90 to 120 minutes before entering, so caller thought it was dry. Caller is a veterinary technician at the clinic evaluating dog #2. The dog is asymptomatic upon exam. The clinic plans to hospitalize dog #2 on intravenous fluids for observation.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici