Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-1016

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 160166467

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-NOV-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-NOV-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-274

Nom du produit: Starbar Golden Malrin Fly Bait 1% Methomyl

• Matière active
  • (Z)-9-TRICOSENE
    • Garantie/concentration .049 %
  • METHOMYL
    • Garantie/concentration 1 %

---

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On November 6, 2016 the puppy was outside for 30-40 minutes. The owner came home from the emergency clinic and noticed the bait was near the trash and the owner was concerned that the puppy had ingested it. Product is not to be applied in areas accessible to pets.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

30.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Sons anormaux des poumons
  • Specify - Moist Lung Sounds

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On November 6, 2016 the puppy developed symptoms. The owner attempted to take the puppy to the emergency veterinarian, but the puppy died on the way to the clinic. On November 7, 2016 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) as she was concerned the dog ingested the bait and had some questions about the bait. The APSS veterinarian stated methomyl is a carbamate that is rapidly absorbed after ingestion, but does not accumulate in the tissues. The APSS veterinarian also stated it does not "age" on the receptors like opiates (OP's) do, so signs are often short-lived. The APSS veterinarian additionally stated signs occur within minutes after ingestion, and include salivation, lacrimation, urination, diarrhea, dyspnea, emesis (SLUDDE) signs, bradycardia, ataxia, weakness, tremors, seizures, and possibly death. The APSS veterinarian finally stated if not a lethal exposure, signs are expected to resolve spontaneously due to the reversible nature of carbamate toxicity. The APSS veterinarian discussed the case with the owner and let her know that the signs and timing fit with the product. A necropsy was not available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Off label use of the product. Product should not be accessible to dogs and humans.