Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-0598
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-46663146
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation
Adresse: 2929 Walnut Street
Ville: Philadelphia
État: Pennsylvania
Pays: USA
Code postal /Zip: 19104
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
26-DEC-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ILLINOIS
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 279-3206
Nom du produit: TALSTAR P PROFESSIONAL INSECTICIDE
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Formation d'écume buccale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-46663146 - The reporter, a pet owner, indicated his cat may have been exposed to a pesticide containing the active ingredient bifenthrin. An unknown amount of time before the day of initial contact with the registrant, the caller sprayed the diluted product in his home. At the time of the initial contact, the reporter indicated his 4-year-old, female cat of unknown weight and breed was foaming at the mouth and having muscle tremors. The reporter did not witness an exposure. The reporter bathed the cat, but the symptoms continued. The reporter was informed that the cat needed immediate veterinary care as the product can cause similar symptoms if ingested in large quantities. On follow-up call one day later, the reporter stated that the cat had died a couple of minutes after getting off the phone with the registrant on the day of initial contact. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici