Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-0596
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-46464201
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation
Adresse: 2929 Walnut Street
Ville: Philadelphia
État: Pennsylvania
Pays: USA
Code postal /Zip: 19104
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-DEC-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24360
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: DRAGNET
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
1-46464201 - A non-company product named Demand CS was also applied at the same time. The application rate and active ingredient for this product is not known.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Irritation de la peau
- Symptôme - Éruption cutanée
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? Re-entry into home.
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-46464201 - The reporter indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredient permethrin. Starting approximately six months before the day of the initial contact with the registrant, the reporter had his apartment treated every two weeks with the product and non-company product for a bug bed infestation. After every application, the reporter developed respiratory irritation upon re-entry to the apartment, and at an unknown date developed a rash and skin irritation on his body. He currently is not living at the apartment due to the symptoms, and he has not sought medical care. His wife is on chemotherapy since an unknown date. The reporter was advised that the product can cause a temporary allergic reaction, and that his symptoms would not be expected with the brief exposure he described. The reporter was advised to seek medical attention, and also to consider that his symptoms might be due to exposure to the chemotherapy drugs. On follow-up six days later, the reporter indicated he had sought medical attention, but no treatment was given. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
- General
- Symptôme - Enflure
- Specify - Swelling of the legs and feet
- Peau
- Symptôme - Érythème
- Symptôme - Rougeurs sur la peau
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Douleur musculaire
- Symptôme - Difficulté de marcher
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? Re-entry into home.
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-46464201 - The reporter indicates his wife had an exposure to a pesticide containing the active ingredient permethrin. Starting approximately six months before the day of the initial contact with the registrant, the reporter had their apartment treated every two weeks with the product and non-company product for a bug bed infestation. After every application, the reporters wife developed respiratory irritation upon re-entry to the apartment, and at an unknown date developed swollen, red, flushed, painful legs and feet. She has difficulty walking due to the pain in her legs and feet, and uses aspirin and a topical gel for the symptoms. She is on chemotherapy since an unknown date. The reporter was advised that the product can cause a temporary allergic reaction, and that the symptoms would not be expected with the brief exposure described. The reporter was also advised to consider that the symptoms might be due to exposure to the chemotherapy drugs. On follow-up six days later, the reporter indicated his wife had sought medical attention, but no treatment was given. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.