Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-0192

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 160089112

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-JUN-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

31-MAY-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26494      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Powerspot Flea and Tick Control for Dogs Under 14 kg (30 lbs)

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On May 31, 2016 the owner applied the product onto the dog to treat fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Hyperactivité

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 31, 2016 the owner noticed the dog developed hyperactivity right after the product was applied. On June 1, 2016 the owner bathed the dog (dog shampoo). On June 2, 2016 the hyperactivity ended. On June 3, 2016 the dog developed coughing so the owner gave the dog some milk. On June 6, 2016 the dog's cough ended. On June 20, 2016 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian further stated some animals are more sensitive to the ingredients than others, and may experience rolling, hiding, vocalization, clingy behavior, lethargy, panting, reluctance to move, or have an abnormal gait (ex. take a few steps, stop, sit down and turn quickly toward their tail). The APSS veterinarian additionally stated signs often resolve after bathing and with topical applications of vitamin E and cool compresses, but may take up to 24-72 hours. The APSS veterinarian stated furthermore oral exposures can lead to hypersalivation, vomiting, and diarrhea and that s-methoprene is an insect growth regulator (IGR). The APSS assistant recommended calling back with questions.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

No significant signs were expected.