Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-0068
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:#1-46284043
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Sedacaus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-NOV-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
15-NOV-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 30732
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK TREATMENT FOR DOGS AND PUPPIES WEIGHING
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
1-46284043 - The product is designed to be used on dogs over the age of twelve weeks. The product was applied to an eight-week-old dog.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
American Pit Bull Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.15
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Contraction musculaire
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-46284043 - The reporter, a veterinarian, indicated a dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient D-phenothrin. One day before the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated the dog's owner applied the product to his 8-week-old, female American Pit Bul terrier dog of unknown weight. The dog s owner indicated the dog was having muscle twitching at an unknown time after application. The dog s owner bathed the dog the same day. On the day of initial contact, the reporter indicated the dog had vomited and is lethargic, but has no other symptoms. The reporter was advised the dog was too young to have the product applied and the symptoms may be from an overdose. The reporter was advised to bath the dog again, then treat the symptoms as needed. No follow-up was attempted. No additional information was available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici