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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-7529

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: A160096564

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 2400, 215-2nd Street S.W.

Ville: Alberta

État: Calgary

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 1M4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-JUL-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

26-JUN-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-628

Nom du produit: GrazonNext HL

  • Matière active
    • AMINOPYRALID
      • Garantie/concentration 8.24

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Fenceline

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Landlord sprayed the fence line with this product on June 25-26, 2016.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Sheep / Mouton

3. Race

Rambouillet Sheep - Name Billy

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

180

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Boiterie des membres inférieurs
  • General
    • Symptôme - Mouvements hésitants
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration profonde
  • Peau
    • Symptôme - Perte de cheveux
    • Specify - Alopecia
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Wound with maggot infestation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Sheep (rams) may have eaten the grass or drank from the water troughs that may have been contaminated with the product. Owner states that the left rear leg of one ram appears lame and there is a spot on the right flank that looks like it has been burned with chemicals - maggots present. The ram also seems to be breathing harder/heavier than he normally does.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Sheep / Mouton

3. Race

Rambouillet Sheep - Name Rambo

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

160

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Sheep (rams) may have eaten the grass or drank from the water troughs that may have been contaminated with the product. One ram was found yesterday and he had been dead for a few days. This animal is alleged to have had no symptoms prior to death.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The owner indicated that both rams are out on the pasture the majority of the time. Someone checks on them every 2-3 days and they also change the water.