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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-7288

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27846      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Premium 3 Way XP

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, POTASSIUM SALT, OR SODIUM SALT)
    • MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

ARLA No d'homologation 17511      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: IPCO 2,4-D Amine 600

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)

ARLA No d'homologation 28840      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: VP 480 Herbicide

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The girls were playing on the teeter totters and (School) a few days after pesticides were sprayed all over that area. I did not know pesticides were used so at first I did not even correlate that this was what irritated the girls skin. Two active ingredients were applied. Glyphosate (VP480 Herbicide, PCP#28840) was applied with long spray wands directed to weeds around the playground equipment. It was reported that the application was made from within inches of the weeds. The other products sprayed contained 2,4-D, dicamba, and mecoprop-p (Premium 3 Way XP, PCP#27846 and IPCO 2,4-D Amine 600, PCP#17511) applied low to the ground and large droplet-size spray nozzles were used to avoid any potential for drift.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Rougeurs de la peau
    • Symptôme - Prurit
    • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Playing on teeter totter.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Red itchy and sore rash all over the backs of the girls thighs. Within minutes of playing on playground equipment that an area (that I was unaware) was sprayed with pesticides days earlier. No medical treatment was needed and rash subsided after a day. The girls were playing on the teeter totters and (name) Elementary School a few days after pesticides were sprayed all over that area. I did not know pesticides were used so at first I did not even correlate that this was what irritated my girls skin. They have played on the equipment in shorts and skirts plenty of times without getting a rash and this was the only occasion. After Pesticides were used, that they developed a problem. I spoke with the principal and tried to report it to (first name, last name) the maintenance coordinator at (name) School Division. But I never received a response back from him. I do not have the exact date but the girls were exposed during the school week following the weekend spraying at the playground. (school) has the exact pesticides that were used.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Rougeurs de la peau
    • Symptôme - Prurit
    • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Playing on the teeter totter

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Red itchy and sore rash all over the backs of the girls thighs. Within minutes of playing on playground equipment that an area (that I was unaware) was sprayed with pesticides days earlier. No medical treatment was needed and rash subsided after a day. The girls were playing on the teeter totters and (name) Elementary School a few days after pesticides were sprayed all over that area. I did not know pesticides were used so at first I did not even correlate that this was what irritated my girls skin. They have played on the equipment in shorts and skirts plenty of times without getting a rash and this was the only occasion. After Pesticides were used, that they developed a problem. I spoke with the principal and tried to report it to (first name, last name) the maintenance coordinator at (name) School Division. But I never a received response back from him. I do not have the exact date but the girls were exposed during the school week following the weekend spraying at the playground. (school) has the exact pesticides that were used.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.