Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-7258

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-45982122

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-OCT-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

14-OCT-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-78

Nom du produit: HARTZ ULTRA GUARD FLEA &TICK POWDER FOR CATS

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 3.3 %

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7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Lethargie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - weak pulses

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• General
  • Symptôme - Hypothermie

• Système rénal
  • Symptôme - Contrôle difficile de miction

• Sang
  • Symptôme - Anémie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-45982122 - The reporter, a pet owner, indicated her cat was exposed to an insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos. Five days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied the product to her 6.5-pound, 6-year-old, female domestic longhair cat. That evening the cat seemed a little lethargic. Four days before the day of initial contact, the reporter noticed the cat had urinated on herself, so the reporter gave the cat a bath. Later that day, the reporter brought the cat to an emergency veterinary facility where an exam revealed weak pulses, difficulty breathing, hypothermia, severe anemia, and ataxia. The cat was hospitalized on fluid therapy, oxygen, and medications, but died three days before the day of initial contact with the registrant. The reporter was offered condolences and advised that this is not an expected reaction to the product. The cat may have had underlying complications from the flea infestation and anemia. A necropsy was discussed but the reporter declined. No follow-up was attempted. No additional information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici