Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-6365
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-45661092
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation
Adresse: 2929 Walnut Street
Ville: Philadelphia
État: Pennsylvania
Pays: USA
Code postal /Zip: 19104
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-SEP-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24175
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
1-45661092 - A non-company product of unknown name and unknown active ingredient was applied at the same time.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Congestion pulmonaire
- Symptôme - Respiration difficile
- Peau
- Symptôme - Inflammation de la peau
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 7
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? Re-entry of home after application.
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-45661092- The reporter indicated an exposure to an insecticide with the active ingredient permethrin, and a non-company product with an unknown active ingredient. Six weeks before the day of initial contact with the registrant, the reporter stated her home was treated with the product and the non-company product. The reporter did not re-enter the home for seven days, and the home was not ventilated during this time. The reporter indicated she re-entered her home on the evening of the seventh day after application and slept overnight. The next morning she woke with respiratory congestion, difficulty breathing, red eyes and skin inflammation on her face. She has not returned to the home since, but sought medical care and her symptoms resolved in a matter of days. The reporter was advised that the severity of her symptoms would not be expected from the described exposure. The reporter may have an unrecognized sensitivity to an ingredient in the products. The reporter was instructed to thoroughly ventilate the home and wipe down exposed surfaces. No follow-up was attempted. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.