Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-6267

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-45598956

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-SEP-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

12-SEP-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: HARTZ ULTRA GUARD PLUS FLEA & TICK SPRAY FOR CATS

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .07 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

spray

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

1-45598956 - Based on the owner's account, the attending veterinarian indicated the product was used on the cat four times in a "small amount of time" and it seemed like "they doused her."

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Anisocoria

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-45598956 - The reporter, a veterinarian, indicated a cat was exposed to an insecticidal spray product containing the active ingredients (S)-methoprene and tetrachlorvinphos. Five days before initial contact with the registrant, the cats owner sprayed her 7-pound, 3-year-old, female, domestic shorthair cat with the product. Three days before initial contact, the cat developed seizures, anorexia, and lethargy. Two days before initial contact, the cat developed anisocoria, muscle tremors, excessive salivation, and ataxia, so the owner bathed the cat and then brought her to the reporter for care. The reporter administered atropine and bathed the cat again, but the owners declined all other symptomatic and supportive care, and elected to take the cat home. On the day of initial contact with the registrant, the owner brought the cat back to the reporter as she still had ataxia and muscle tremors. The reporter was advised to bathe the cat again to remove any product, and treat symptomatically and supportively. The reporter was given instructions on submitting blood for cholinesterase testing provided by the registrant. One day after initial contact, the cat died. Instructions for submitting the cat for a necropsy was forwarded to the clinic. No additional information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici