Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-6264
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-45488730
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-SEP-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 30732
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK TREATMENT FOR DOGS AND PUPPIES WEIGHING 2
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
1-45488730 - The product was initially applied to the dog twenty-two days before the day of initial contact with the registrant, then another dose was applied to the dog four days before the day of initial contact with the registrant. This is a span of eighteen days. The recommended dosing interval is thirty days.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Shih Tzu
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Anorexie
- Peau
- Symptôme - Autre
- Specify - Warm to the touch
- Symptôme - Érythème
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Contraction musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-45488730 - The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient D-phenothrin. Twenty-two days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied a single dose of the product to her 10-pound, 2-year-old, male, Shih Tzu dog. The dog had a single episode of vomiting at an unknown date after this application. Four days before the day of initial contact with the registrant the reporter applied another dose of the product to the dog. Within two to three days, the dog developed vomiting, anorexia, lethargy, muscle twitching in his rear legs, and felt warm to the touch with red skin. The caller was informed that the dosing interval of the product should be every thirty days, but she had reapplied it after only eighteen days leading to a possible overdose. The reporter was instructed to bathe the pet and seek veterinary care for him. On follow-up call two days later, the reporter indicated she had not sought veterinary care for the dog due to financial concerns. The dogs skin was still pink and he was not eating well, but the reporter believed he was a more normal skin temperature. The reporter was again advised to seek veterinary care for the dog. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici