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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-5131

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1853690

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-JUN-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW JERSEY

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-5

Nom du produit: All in One Lawn Weed & Crabgrass Killer Concentrate

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
      • Garantie/concentration 3.18 %
    • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
      • Garantie/concentration .78 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

32.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Symptôme - Crise
  • Peau
    • Symptôme - Érythème

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

6/28/2016 Caller is a veterinary technician at a clinic treating a dog that developed in the last 2 to 3 hours difficulty standing, several episodes of vomiting, and 2 focal seizures lasting a few seconds. The pet owners applied the product on 6/25/16 and diluted product as instructed. The dog was no in the treated area until after the product had dried and it has rained since the product was applied. The dog is known to eat grass. Owner brought the dog to the clinic 2.5 hours after symptoms began. The dog has been given intravenous fluids, intravenous atropine, and a single dose of intravenous diazepam. Blood pressure and blood glucose were normal. Blood work showed blood urea nitrogen was high at 30, alanine aminotransferase was high at 547, amylase was low at 322, lipase was high at 1980, potassium was low at 2.3, and platelet count was low at 113 with no evidence of clumping. The skin around the dog's mouth is red and the dog was drooling. 7/2/2016 Call back to the original caller for follow up information. Veterinary technician would only say that the dog died on his own at the clinic on 6/28/2016.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici