Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-5121

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain Poison and Drug case #5670911

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): LOVELAND Products Canada, Inc.

Adresse: 789 Donnybrook Drive

Ville: Dorchester

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N0L1G5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-AUG-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-AUG-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 11889      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DIAZINON 500 E

• Matière active
  • DIAZINON

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Dog was in a field earlier this week, and jumped into the drainage ditch he went for a dive, and water was coming out of his nostrils Friend washed the dog with a hose afterwards, but not shampoo Time of exposure Tuesday 8/9 @ 1400 The farmer told the dog owner they sprayed Diazinon 500 E on the field @ MN on 8/7 Believe 1/2 life is 48 hours, and concerned he was exposed at 36 hours afterwards O: today symptoms started: lethargic eating slow when walking nose is warm A: acute animal dermal, nasal and unknown if any other routes to Diazinon 500 E, syptomatic

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rhodesian Ridgeback

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

100

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Tremblement

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Somnolence
  • Specify - Drowsy

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Dog was in a field earlier this week, and jumped into the drainage ditchhe went for a dive, and water was coming out of his nostrils Friend washed the dog with a hose afterwards, but not shampoo Time of exposure Tuesday 8/9 @ 1400 The farmer told the dog owner they sprayed Diazinon 500 E on the field @ MN on 8/7 Believe 1/2 life is 48 hours, and concerned he was exposed at 36 hours afterwards O: today symptoms started: lethargic eating slow when walking nose is warm A: acute animal dermal, nasal and unknown if any other routes to Diazinon 500 E, syptomatic R: warm transferred to 8003454735, case #160120054 Keep case open for returned notes

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici