Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-4960

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1827417

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-MAY-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

22-MAY-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-101-3240

Nom du produit: Tomcat Mole Killer Grubs

• Matière active
  • BROMETHALIN
    • Garantie/concentration .025 %

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mastiff

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

150.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement
  • Symptôme - Réveil difficile

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser The product was on the property when the dog died but there was no evidence of ingestion or exposure.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/23/2016 10:18:37 AM A veterinarian reported a fatality in a clients dog. Per the client, her Mastiff dropped dead on 5/22/16. Prior to death, the dog exhibited a reduced appetite, trembling, and difficulty rising for 1 days duration. The client/pet owner stated that this product was on their property although they are unaware of the dog having any access to the product and there was no witnessed exposure to the product. The veterinarian does not think the product caused the death of the dog and suspects, especially because of its geriatric status, other causes of death are much more likely. Regardless, she told the pet owner that she would report the event and inquire about what the clinical signs of intoxication would be. The owner declined a necropsy on the dog so the cause of death will remain unknown. The veterinarian was advised that a dog of this size would need to ingest approximately 27 grubs before toxicity would be expected. The product causes neurological signs and may result in cerebral edema within 24 hours of toxic exposure. This dog would need to ingest multiple packages of the product for toxicity concerns to exist. The product should be kept well away from any pets.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.