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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-4708

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1841446

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-JUN-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: LOUISIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-5-3240

Nom du produit: Tomcat All Weather Bait Chunx

  • Matière active
    • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Étourdissement
    • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • General
    • Symptôme - Déshydratation
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Pression artérielle anormallement basse
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Post-menopausal vaginal bleeding

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

4

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 6/11/2016 a (age) year old woman with a medical history of hypertension and hyperlipidemia and an unspecified gastrointestinal issue called the products medical information provider. The caller was currently taking the following medications: Plavix (blood thinner), Prilosec, Premarin, and Lotrel. She reported that she had been using the product for rodent control outside her residence since November, 2015. She would break the blocks in half with her bare hands and then nail half a block to the inside of a bait station that was placed outside her home. After handling the product, she would rinse her hands. She estimates that she had used about 10 boxes of product but did not know the size of the boxes. She had recently read online that the product becomes activated with wet and she wanted to know if she was putting herself at risk by not wearing gloves when handling the product and also by rinsing her hands. She also reported that she was hospitalized for 3-4 days in either March or April, 2016 because of low blood pressure, weakness, chronic diarrhea, and dehydration. She was treated with intravenous fluids, potassium, and antibiotics. In addition to this, shes been having intermittent periods of dizziness and lethargy for the past 2-3 months. In early June, 2016 she developed light menstrual spotting although she has been post-menopausal for 10 years. The bleeding became heavier so she underwent a pelvic and abdominal ultrasound on approximately June 9. The caller was advised that the product does not become activated when mixed with water and is not absorbed through the skin; however, she should follow all personal protective wear requirements as listed on the package. As the product is an anti-coagulant, she was advised to inform her physician of her use of the product so s/he could determine whether or not they wished to pursue coagulation tests. On a follow up call placed on 6/21/16 the caller stated that she was feeling much better and that her lethargy and dizziness had resolved. Her physician informed her that her symptoms were not due to her handling of the product and that she has an unrelated uterine issue. She is due be treated with a dilation and curettage procedure. Her physician preformed per-surgical lab work, including a coagulation panel, and all values came back normal. She will continue to be monitored by her physician and have regularly scheduled lab work at his direction. NOTE TO PMRA: When filling out this individual report, there appears to be a glitch in the symptom field. When reproductive was selected as a system, I was unable to open the corresponding symptom drop down menu. I tried deleting the symptom and also tried closing and reopening the form but neither of these actions solved the problem. Ultimately, instead of coding the vaginal spotting symptoms under reprodutive as they should be, I opted to write this out under a general system code.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.