Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-4557
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-44832119
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation
Adresse: 1735 Market Street
Ville: Philadelphia
État: Pennsylvania
Pays: USA
Code postal /Zip: 19103
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-JUL-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
07-JUL-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24175
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE
ARLA No d'homologation 30421
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Onguard PC5
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Irritation de la peau
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 8
Hour(s) / Heure(s)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Yeux
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-44832119 - The reporter indicated an exposure to an insecticide with the active ingredient permethrin. A second insecticide with the active ingredients pyrethrins and piperonyl butoxide was also applied, but is not manufactured by the registrant. The reporter indicated that his home had been sprayed with the two products one day before initial contact with the registrant. The reporter reentered his home eight hours after application and experienced irritation of his eyes, throat, and skin. After ventilating the home overnight, the reporter said he reentered the home on the day of initial contact with the registrant and did not experience any symptoms. The reporter was advised that it would be safe to reenter the property once the products had dried and that treated surfaces could be wiped off. No follow-up was attempted. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.