Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-4545
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-44742371
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-JUL-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ALABAMA
6. Date de la première observation de l'incident.
03-JUL-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-151
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK DROPS FOR DOGS AND PUPPIES 31-60 LBS
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Airedale Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
44
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Lethargie
- Système gastro-intestinal
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système respiratoire
- Symptôme - Toux
- Symptôme - Respiration sifflante
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Fréquence cardiaque anormallement élevée
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-44742371 - The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient D-phenothrin. The reporter applied the product to her 6-year-old, 44-pound, female, Airedale Terrier dog five days before initial contact with the registrant. Three days before the initial contact with the registrant, the dog developed lethargy, anorexia, ataxia, labored breathing, coughing, and wheezing. The reporter bathed the dog, and she seemed a bit better. One day before initial contact, the reporter took the dog to a veterinarian who said the dogs lab work and radiographs were normal, but the dogs heartrate was elevated. The dog was prescribed antibiotics and given an injection. The reporter did not start the antibiotics. On the day of initial contact with the registrant, the dog had developed muscle tremors, and her breathing was slightly better. The reporter was advised to seek veterinary care for the dog at a specialty center as her symptoms were very concerning. The product might cause anorexia and lethargy, and at higher doses ataxia, but would not be expected to cause breathing problems. The reporter said she was unlikely to seek advanced veterinary care due to financial concerns. On follow-up call eight days later, the reporter said the dog had died three days after initial contact. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici