Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-4545

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-44742371

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-JUL-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

03-JUL-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK DROPS FOR DOGS AND PUPPIES 31-60 LBS

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration 85.7 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Airedale Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

44

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Respiration sifflante

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Fréquence cardiaque anormallement élevée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-44742371 - The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient D-phenothrin. The reporter applied the product to her 6-year-old, 44-pound, female, Airedale Terrier dog five days before initial contact with the registrant. Three days before the initial contact with the registrant, the dog developed lethargy, anorexia, ataxia, labored breathing, coughing, and wheezing. The reporter bathed the dog, and she seemed a bit better. One day before initial contact, the reporter took the dog to a veterinarian who said the dogs lab work and radiographs were normal, but the dogs heartrate was elevated. The dog was prescribed antibiotics and given an injection. The reporter did not start the antibiotics. On the day of initial contact with the registrant, the dog had developed muscle tremors, and her breathing was slightly better. The reporter was advised to seek veterinary care for the dog at a specialty center as her symptoms were very concerning. The product might cause anorexia and lethargy, and at higher doses ataxia, but would not be expected to cause breathing problems. The reporter said she was unlikely to seek advanced veterinary care due to financial concerns. On follow-up call eight days later, the reporter said the dog had died three days after initial contact. No additional information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici