Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-3783
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-44361986
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-JUN-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW MEXICO
6. Date de la première observation de l'incident.
02-JUN-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-167
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD TOPICAL FLEA&TICK PREV. FOR DOGS&PUPPIES 61-150 LBS
- Matière active
- ETOFENPROX
- Garantie/concentration 55 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration 1 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 10 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
45
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Allongé
- Symptôme - Paralysie
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration faible
- Symptôme - Insuffisance pulmonaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-44361986 - The reporter indicated his dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredients Etofenprox, N-Octyl bicycloheptene dicarboximide, and piperonyl butoxide. The reporter applied the product to his 4-year-old, 45-pound, female, mixed breed dog four days before initial contact with the registrant. On the day of product application, at an unknown time after application, the reporter found the dog with her back legs paralyzed. On the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated the dogs symptoms were worsening as she could no longer sit up, and was having a hard time breathing. The reporter was advised that this is not an expected reaction from product application, and to seek veterinary attention immediately. On follow-up call three days later, the reporter stated there was nothing the veterinarian could do for the dog. The reporter took the dog home where she eventually died. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici