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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-3783

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-44361986

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-JUN-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW MEXICO

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JUN-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-167

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD TOPICAL FLEA&TICK PREV. FOR DOGS&PUPPIES 61-150 LBS

  • Matière active
    • ETOFENPROX
      • Garantie/concentration 55 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 1 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 10 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

45

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Allongé
    • Symptôme - Paralysie
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-44361986 - The reporter indicated his dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredients Etofenprox, N-Octyl bicycloheptene dicarboximide, and piperonyl butoxide. The reporter applied the product to his 4-year-old, 45-pound, female, mixed breed dog four days before initial contact with the registrant. On the day of product application, at an unknown time after application, the reporter found the dog with her back legs paralyzed. On the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated the dogs symptoms were worsening as she could no longer sit up, and was having a hard time breathing. The reporter was advised that this is not an expected reaction from product application, and to seek veterinary attention immediately. On follow-up call three days later, the reporter stated there was nothing the veterinarian could do for the dog. The reporter took the dog home where she eventually died. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici